Pa Aami Ilana ti Awọn Itọju Iyipada Arun Labẹ Iwadi: Iwontunwọnsi Awọn Ewu ti ko daju ati Awọn anfani

ọjọ: June 2018
Ti pese sile nipasẹ Ọmọ ẹgbẹ SIC: Connie Marras, Dókítà, ojúgbà
onkọwe: Roger Albin, Dókítà; Samuel A. Frank, Dókítà; Albert Hung, Dókítà; Soania Mathur, Dókítà
Olootu: Stella M. Papa, Dókítà

Ilọsiwaju ni awọn ilana ibojuwo oogun ti o ga-giga ati awọn imọ-ẹrọ itetisi atọwọda (fun apẹẹrẹ Benevolent AI tabi IBM Watson fun Awari Oògùn) n yara si ilana isọdọtun oogun. Fi fun awọn iṣẹ ṣiṣe ti o wa ninu awọn oogun atunṣe ni akawe pẹlu idagbasoke awọn agbo ogun tuntun ti a ṣe deede fun awọn lilo itọju ailera kan pato, atunṣe oogun jẹ ọna ti a lepa gbigbona lati ṣe idanimọ awọn itọju tuntun fun awọn ipo iṣoogun ati awọn rudurudu gbigbe kii ṣe iyatọ. Nigbati ẹri alakoko ba ṣejade ni imọran agbara fun oogun ti o wa lati tun ṣe ipinnu fun lilo ninu rudurudu iṣipopada, awọn oṣiṣẹ ile-iwosan nigbagbogbo dojuko awọn ibeere lati ọdọ awọn alaisan nipa lilo rẹ fun wọn bi ẹni kọọkan, ati gẹgẹ bi igbagbogbo pẹlu awọn ibeere lati dẹrọ iraye si oogun naa. Awọn ibeere wọnyi jẹ awọn italaya iwa bi awọn oṣiṣẹ ile-iwosan ṣe n gbiyanju lati dọgbadọgba awọn ewu lodi si awọn anfani, ati nireti ni awọn itọju ailera ti ko ni idaniloju lodi si ifaramọ oogun ti o da lori ẹri. Ibalẹ wa fun gbigba le yatọ lori boya tabi rara alaisan naa ni itọkasi iṣoogun miiran fun iru oogun kan (gẹgẹbi haipatensonu ninu ọran isradipine ninu alaisan ti o ni arun Pakinsini). Ninu awọn rudurudu iṣipopada a kii ṣe alejò si pipasilẹ aami-aami, ṣugbọn ninu ọran ti awọn oogun ti a tun pinnu a ko ni iṣaaju ti awọn ewadun ti lilo ninu olugbe alaisan wa. Lati sọ asọye lori ọran pataki yii a ti pe awọn amoye mẹta ni aaye, lẹhinna beere lọwọ dokita kan ti o tun ni arun Parkinson lati fun wa ni iwoye ti o gbooro ti ẹgbẹ mejeeji.

Dokita Roger Albin:

"Label-label" ilana ti awọn oogun jẹ wọpọ ni iṣẹ iwosan. Primidone, fun apẹẹrẹ, jẹ lilo pupọ fun itọju tremor pataki laisi itọkasi FDA ti a fọwọsi. Iwadi ile-iwosan ni ipele ibẹrẹ ti aipẹ ti yori si awọn titẹ fun iwe ilana oogun ti ko ni aami ti awọn aṣoju bii israpidine, nilotinib, ati exenatide ti o le jẹ awọn aṣoju iyipada-aisan fun Arun Pakinsini (PD). Ọpọlọpọ awọn alaisan mi beere awọn aṣoju wọnyi. Fun anfani ni awọn oogun “atunṣe”, o ṣee ṣe pe iru awọn ibeere yoo di loorekoore. Mo kọ awọn ibeere wọnyi nitori iru ilana ilana oogun jẹ iṣe iṣe iṣoogun ti ko tọ.

Okuta igun kan ti iṣe ile-iwosan ti iṣe iṣe jẹ ipilẹ ti aiṣe-maleficence (Beauchamp & Childress; Awọn ilana ti Ethics Biomedical, OUP, 2012). Ko si oogun ti ko ni awọn ipalara ti o pọju ati ilana ilana ni olugbe alaisan, gẹgẹ bi PD, yatọ si olugbe ibi-afẹde atilẹba ti aṣoju kan mu eewu awọn ipalara to ṣe pataki. Olugbe alaisan “pipa-aami” le ni iriri awọn ipalara ti a mọ ni iwọn ti o ga julọ. Awọn ibaraẹnisọrọ ti a ko mọ laarin aṣoju ti a fun ni aṣẹ ati ilana aisan naa le tun ja si awọn ipalara ti a ko mọ tẹlẹ. Lodi si abẹlẹ ti oṣuwọn aṣeyọri ti o kere julọ ti awọn aṣoju (fun gbogbo awọn aarun) ti nwọle awọn idanwo alakoso ni kutukutu pẹlu otitọ pe awọn awoṣe preclinical wa ti PD ko ni idasilẹ asọtẹlẹ, iwe-aṣẹ “pipa-aami” ti awọn itọju ailera ti n yipada fun PD n mu awọn ewu ti ko ni idalare pẹlu ilera alaisan.

Ni ipele agbegbe kan, Mo gbagbọ iru ilana “pipa-aami” yii, bi o ti wu ki o jẹ ipinnu daradara, o yori si ọna aibikita ti ọgbọn ati ibajẹ iwa. O jẹ otitọ pe pupọ julọ ohun ti a ṣe ni adaṣe ile-iwosan ko ni awọn ipilẹ imọ-jinlẹ iduroṣinṣin. Ipilẹṣẹ “Label-label” jẹ ọkan ninu awọn ọna ti a ko ṣe ayẹwo awọn itọju ailera ti nrakò sinu adaṣe ile-iwosan. O nira pupọ lati fatu awọn ilana adaṣe ti iṣeto. Lilo awọn iṣedede lile fun awọn lilo aramada ti awọn aṣoju ti iṣeto jẹ pataki lati ni ilọsiwaju mejeeji aabo ati ipa ti itọju ile-iwosan.

Dókítà Samuel A. Frank:

Awọn alaisan lo ọpọlọpọ awọn ohun elo lati ṣe idanimọ awọn ilowosi ti o wa ti o jẹ “lori-counter-counter” ati ni idagbasoke fun awọn ipo miiran ti n wa eyikeyi atunṣe ti o ṣeeṣe fun arun ti ko ni arowoto. Nigbati o ba n ronu nipa lilo awọn itọju ailera ti o ti fọwọsi tẹlẹ fun lilo ninu awọn rudurudu miiran, o yẹ ki a ṣe iyatọ laarin aṣoju ti o ni iyipada arun ti o pọju pẹlu idasi pẹlu ilọsiwaju ami aisan ti o ṣeeṣe. Ayafi ti ẹri ti o daju ba wa pe idasi kan yipada ilọsiwaju ti arun kan, a le pese ireti eke fun awọn alaisan ati pe o le ṣe ipalara. 

Ti lilo aami pipa le pese diẹ ninu awọn anfani aami aisan; a le ni ilọsiwaju didara igbesi aye ati iṣẹ ṣiṣe. Fun apẹẹrẹ, ti o ba jẹ pe agbara iyipada-aisan ti paroxetine fun Arun Huntington nikan da lori data in vitro, ṣugbọn o han gbangba pe o ni awọn anfani lori iṣesi, oorun, aibalẹ, ati bẹbẹ lọ, a le ni idalare ni ṣiṣe ilana rẹ fun itọju ailera aisan. Ni ọran naa, yoo ṣe pataki lati ṣe ibasọrọ pẹlu alaisan pe idi akọkọ jẹ aami aisan, kii ṣe itọju ailera-iyipada.

Mo gba pẹlu asọye Dokita Albin pe o yẹ ki a dojukọ lori aiṣe-maleficence, ṣugbọn awọn iwọn oriṣiriṣi wa ti awọn eewu ti o pọju ati awọn anfani ti ilana ilana pipa-aami. Mu apẹẹrẹ rẹ ti alaisan ti o ni iwariri pataki. Ọpọlọpọ awọn alaisan wa pẹlu gbigbọn pataki ti wọn tun ni haipatensonu. Ni aaye ti o rọrun lati ṣafikun oogun miiran gẹgẹbi primidone, a le yan lati yi oogun haipatensonu miiran pada si propranolol, pẹlu ewu diẹ ti ipalara. Ipo naa di idiju diẹ sii nigba ti a bẹrẹ lati ṣe akiyesi awọn oogun pẹlu awọn ipa-ipa diẹ sii tabi diẹ sii awọn ifarabalẹ; fun apẹẹrẹ, alaisan ti o ni dystonia cervical ti n beere fun ojutu "iduroṣinṣin" diẹ sii pẹlu ifarabalẹ ọpọlọ ti o jinlẹ fun eyiti o jẹ ẹri ti o ni opin ni awọn dystonias aifọwọyi. Ni awọn ọran wọnyi, o yẹ ki a gbero idari awọn alaisan si awọn ilowosi ti o da lori ẹri ti o pese iwọntunwọnsi to dara julọ laarin ipalara ati iṣẹ tabi didara igbesi aye.

Dókítà Albert Hung:

Aini awọn itọju ti o wa lati fa fifalẹ lilọsiwaju tabi yipada ipa ọna arun n ṣafihan iwulo ti ko ni ibamu ti o tobi julọ ni iṣakoso ti arun Pakinsini ati awọn rudurudu neurodegenerative miiran. Idanimọ ti awọn oogun tẹlẹ FDA-fọwọsi fun itọkasi miiran tabi ti o wa laisi iwe ilana oogun n funni ni aye lati yara idagbasoke ti awọn itọju ti o nilo ni pataki. Awọn oogun atunda wọnyi ni awọn anfani ti wiwa ni imurasilẹ ati nini profaili ipa ẹgbẹ ti a mọye gbogbogbo (botilẹjẹpe kii ṣe dandan ni awọn alaisan PD). Sibẹsibẹ, ṣaaju lilo ile-iwosan, o ṣe pataki pe ki a ṣe iwadi awọn oogun wọnyi ni lile ni laileto, afọju, awọn idanwo iṣakoso ibibo. Ni aini ti ẹri yii, Emi ko ṣeduro tabi ṣe ilana awọn itọju wọnyi. Fun awọn alaisan ti o yẹ, Mo gba wọn niyanju lati ronu kopa ninu awọn idanwo ile-iwosan.

Nigbati awọn oogun ba lo “aami-pipa”, awọn anfani ti itọju nilo lati ju awọn eewu lọ. Ni awọn ipo nibiti a ti pinnu awọn oogun wọnyi lati mu awọn aami aiṣan dara sii, awọn anfani ti lilo aami-pipa ni a le pinnu ni ile-iwosan (fun apẹẹrẹ, itusilẹ lẹsẹkẹsẹ amantadine fun levodopa-induced dyskinesias, tabi quetiapine fun psychosis PD), ati pe itọju le dawọ duro ni laisi esi rere. Bibẹẹkọ, idahun si awọn itọju iyipada-aisan putative ko le tẹle ni ọna kanna. Ṣiṣeto awọn oogun wọnyi le ja si lilo igbagbogbo laisi anfani ati awọn ipa ẹgbẹ ti o pọju. Ni awọn igba miiran, awọn alaisan ti o ni itara lati bẹrẹ itọju kan kuro ni aami le fẹ lati mu awọn oogun lọpọlọpọ ni ọna yii. Eyi yoo ṣe alekun eewu awọn ipa buburu ati awọn ibaraenisepo oogun-oògùn aimọ. O tun le ja si ireti ti ko ni idaniloju, kiko ti ilọsiwaju aami aisan, ẹru egbogi ti o pọju (gbogbo eyiti o le jẹ ki awọn alaisan mu awọn itọju aisan ti a fihan ti o le mu didara igbesi aye wọn dara), ati idiyele owo ti ko ni dandan.

Mo ro pe ijiroro ti boya lati lo awọn oogun wọnyi jẹ nija ati nuanced ni awọn alaisan ti o ti pari ikopa ninu awọn idanwo ile-iwosan. Ti o mọ awọn idiwọn ti awọn awoṣe preclinical ti o wa tẹlẹ ati awọn ipa idamu ti awọn itọju aami aisan ni awọn idanwo ile-iwosan lọwọlọwọ, a jẹ dandan bi awọn oniwadi ile-iwosan lati sunmọ awọn ẹkọ wọnyi pẹlu equipoise. Awọn koko-ọrọ ni aileto, awọn idanwo iṣakoso ibibo le ni awọn idi oriṣiriṣi fun gbigbawọ lati kopa ninu awọn ẹkọ wọnyi, ṣugbọn ni ipele kan, o ṣee ṣe pe wọn ni ireti diẹ pe itọju le jẹ anfani taara si wọn. Kii ṣe iyalẹnu pe lẹhin ṣiṣe akoko pataki ati igbiyanju si iwadii kan - ni awọn igba miiran, titi di ọdun pupọ - wọn le fẹ lati tẹsiwaju oogun ikẹkọ ti o tun pada niwọn igba ti o pọju fun anfani, paapaa ti eewu ti o nireti jẹ kekere. Fun diẹ ninu awọn oogun, ailewu ati ifarada ti ni iṣiro ni ọna ti imọ-jinlẹ ti o lewu (fun apẹẹrẹ, isradipine, Ẹgbẹ Ikẹkọ Parkinson, Mov Disord 2013). Ni awọn ipo wọnyi, Mo ro pe o yẹ lati jiroro ni iṣaro awọn anfani ati awọn alailanfani ti lilo aami-pipa pẹlu awọn alaisan, pẹlu oye pe idaduro rẹ yẹ ki o gbero ti awọn idanwo ile-iwosan ti o tẹle ba kuna lati ṣafihan ẹri fun anfani.

Eyi jẹ akoko igbadun fun idagbasoke oogun ni arun Pakinsini. Bi a ṣe n wo bi a ṣe le lo lilo awọn oogun ti a tun pada pẹlu agbara ṣugbọn anfani ti ko ni idaniloju si adaṣe ile-iwosan, o ṣe pataki lati ṣe iwọn awọn anfani ati awọn konsi mejeeji. Ti o da lori ipo naa, o le jẹ deede lati ronu boya awọn alaisan le jẹ awọn oludije fun ikopa iwadii ile-iwosan tabi ti wọn ba ni itọkasi miiran lati lo oogun naa. Ipenija wa ni lati ṣaṣeyọri iwọntunwọnsi nuanced ti itọju ti o dojukọ alaisan pẹlu adaṣe ti o da lori ẹri.

Dókítà Soania Mathur:

Lati awọn iwoye ti dokita mejeeji ati alaisan Pakinsini, Mo ti ni iriri awọn italaya ti o tan kaakiri ati ti ko fi silẹ ti o jẹ apakan eyiti ko ṣeeṣe ti arun yii. Awọn alaisan ni oye ni idari nipasẹ ori ti ijakadi lati wa awọn itọju ti o munadoko diẹ sii ati pe wọn ni ibanujẹ pupọ pẹlu ilana idagbasoke oogun kan ti wọn lero pe o lọra pupọ, ti a we sinu iṣẹ ọfiisi, ati pe ko ni ibamu pẹlu iwọn ti lẹsẹkẹsẹ ti agbegbe Parkinson ni rilara. Aaye ti atunṣe oogun oogun pẹlu ṣiṣe ti lilo awọn itọju ti o ti kọja ailewu ati awọn ẹkọ ipa fun awọn itọkasi miiran jẹ iwulo nla si awọn alaisan ati orisun ireti. Awọn iroyin ti itọju atunṣe ti o ni agbara ti o munadoko ti o le ni ilọsiwaju didara igbesi aye n gbe ireti awọn ti o wa ni agbegbe Parkinson soke, ati ni akoko ti imọ-ẹrọ ati media media, iraye si alaye jẹ iwuwasi. Ṣugbọn awọn iroyin nigbagbogbo kii ṣe lati agbegbe iwadii taara. Ọpọlọpọ awọn alaisan ko ni anfani lati kọ ati ṣe itumọ ede imọ-jinlẹ ni awọn iwe idanwo ile-iwosan ati pe wọn gbarale awọn itumọ ti data nipasẹ awọn orisun miiran gẹgẹbi awọn media, eyiti o jẹbi nigbagbogbo ti ifarako alaye ti wọn ṣe. Eyi le ja si awọn alaisan ti o ṣina lepa ati beere fun ọna itọju ti o le ma wulo tabi ailewu. Awọn alaisan yipada si awọn dokita wọn ni ireti pe wọn yoo ni iwọle si ohun ti wọn lero pe o jẹ itọju aṣeyọri.

Bawo ni o yẹ ki dokita kan koju ọran yii? Tikalararẹ, ati bi a ti ṣalaye nipasẹ awọn miiran ninu ọrọ-ọrọ yii, Emi paapaa ni ọran ihuwasi ti ara ẹni pẹlu sisọ awọn oogun fun awọn ipo miiran yatọ si awọn ti a tọka fun lilo wọn ati pe o jẹ ki o maṣe ṣe bẹ lakoko iṣe iṣe iwosan. Ni bayi ti ni iriri arun yii ni ọwọ akọkọ sibẹsibẹ, ipo mi ko ni iduroṣinṣin tobẹẹ. Ọpọlọpọ awọn oju iṣẹlẹ ti o pọju wa lati ronu. Fun apẹẹrẹ, lilo awọn oogun ti a tun pada ti o ni profaili ailewu ti a mọ (ni awọn olugbe alaisan miiran) fun itọju aami aisan le ma jẹ yiyan ti ko ni ironu bi awọn ipa le ṣe idajọ ni ile-iwosan. Tabi ti o ba jẹ pe awọn ipo iṣọpọ-aisan kan wa ninu alaisan fun eyiti dokita le ṣe idalare ṣiṣe ilana oogun kan, gẹgẹbi Isradipine ninu eniyan haipatensonu ti o ni arun Arun Parkinson, lẹhinna ipinnu ko nira. Bibẹẹkọ, ko dabi awọn itọju aami aisan ti o le fun ni fun akoko idanwo kukuru, ipinnu le di idiju diẹ sii nigbati o ba de awọn itọju iyipada-aisan, eyiti o jẹ dandan iṣakoso igba pipẹ nitorinaa alekun eewu ti awọn ipa ẹgbẹ ati ẹru inawo, ati nikẹhin ko le ja si abajade rere.

Mo mọ pe bi awọn alaisan a n gbe pẹlu imọ pe Lọwọlọwọ ko si arowoto; pe botilẹjẹpe mimu didara igbesi aye jẹ pataki julọ, iwulo aini pade gidi ni Parkinson jẹ itọju kan ti o le fa fifalẹ ati nikẹhin da ilọsiwaju rẹ duro. Ṣugbọn emi ni aniyan nipa lilo aami-pipa ti eyikeyi ninu awọn oogun ti a ṣe atunṣe ti n ṣe iwadi lọwọlọwọ fun idi eyi. Ni o kere julọ Mo ṣe aniyan pe ninu ọran ti awọn itọju ti o le yipada-aisan, o funni ni ireti eke si ẹgbẹ kan ti awọn alaisan ti o nigbagbogbo ni oye eyikeyi iṣeeṣe ninu ainireti wọn lati fa fifalẹ lilọsiwaju arun yii. Ati pe Mo tun ṣe aniyan nipa awọn ọran aabo pẹlu n ṣakiyesi awọn iṣe rẹ ni awọn alaisan Pakinsini pataki. Njẹ awọn ipa ẹgbẹ ti o pọju tabi awọn abajade ti a ko ni lati rii ni awọn ipinlẹ aisan miiran? Njẹ a le ṣe ipalara diẹ sii laimọ?

Fun pe ṣiṣe ipinnu pinpin ni ireti awọn alaisan, bọtini lati sunmọ oju iṣẹlẹ yii, Mo gbagbọ, jẹ ẹkọ. Mitigating hype, awọn alaisan ni lati ni ipa ni paṣipaarọ otitọ, ati ki o kọ ẹkọ nipa ipo ti iwadi ti o wa lọwọlọwọ, boya tabi kii ṣe itọju ti o wa ni ibeere ti jẹ ki o ni ojulowo, awọn esi ti o ni imọran ti ile-iwosan ti o ni ailewu ati pe o le munadoko. Ati ni pataki julọ, awọn alaisan nilo lati ni oye pe itọju ti o wa ni ibeere, botilẹjẹpe o le ti ni aṣẹ ni aṣeyọri ni awọn olugbe miiran, ko jẹ dandan ni itumọ si olugbe Parkinson mejeeji ni awọn ofin ti ailewu ati imunadoko. Eyi ngbanilaaye awọn alaisan lati ṣe yiyan alaye nitootọ tabi o kere ju ni oye diẹ sii ti ilana ṣiṣe ipinnu.